Formulaire de suivi du déficit d'attention

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Formulaire de suivi du déficit d'attention / hyperactivité

Formulaire de suivi du déficit d'attention / hyperactivité

Pour suivre le déficit d'attention de votre enfant, évaluez chaque semaine les points qui suivent et compilez le total des points. Un total bas montre un meilleur contrôle, mais il n'y a pas de valeur cible à atteindre.
Nom :		Dossier :


	Symptômes	Jamais	À l'occasion	Souvent	Très souvent

1.	Ne porte pas attention ou fait des erreurs par négligence	0	1	2	3

2.	A de la difficulté à garder son attention sur ce qui doit être fait	0	1	2	3

3.	Ne semble pas écouter quand on s'adresse à lui directement	0	1	2	3

4.	Ne suit pas les instructions qu'on lui donne et ne termine pas ses activités	0	1	2	3

5.	A de la difficulté à organiser ses tâches et ses activités	0	1	2	3

6.	Évite ou ne veut pas débuter des tâches qui demandent un effort mental soutenu	0	1	2	3

7.	Perds les choses dont il a besoin pour ses activités (jouets, crayons ou livres)	0	1	2	3

8.	Est facilement distrait par le bruit ou d'autres stimuli	0	1	2	3

9.	Est distrait dans ses activités quotidiennes	0	1	2	3

10.	Agite ses mains et ses pieds ou remue sur son siège	0	1	2	3

11.	Quitte son siège lorsqu'il devrait rester assis	0	1	2	3

12.	Cours ou grimpe aux alentours alors qu'il devrait rester assis	0	1	2	3

13.	A de la difficulté à débuter ou jouer à des jeux calmes	0	1	2	3

14.	Est toujours en mouvement ou agit comme s'il débordait d'énergie	0	1	2	3

15.	Parle trop	0	1	2	3

16.	Laisse échapper les réponses avant que les questions ne soient terminées	0	1	2	3

17.	A de la difficulté à attendre son tour	0	1	2	3

18.	Interrompt ou intervient dans les conversations/activités des autres	0	1	2	3



	Comportements / performances	Excellent	Très bon	Bon	Problématique

19.	Performance scolaire globale	0	1	2	3

20.	Lecture	0	1	2	3

21.	Écriture	0	1	2	3

22.	Mathématiques	0	1	2	3

23.	Relations avec ses parents	0	1	2	3

24.	Relations avec ses frères et soeurs	0	1	2	3

25.	Relations avec les enfants de son âge	0	1	2	3

Date	Résultat

Date	Résultat

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Les feuillets d'informations pour les patients sont produits par Vigilance Santé inc. Ces renseignements sont fournis à titre d’information seulement et ne remplacent d’aucune façon l’avis et les conseils de vos professionnels de la santé. Consultez toujours un professionnel de la santé avant de prendre une décision qui concerne votre médication ou vos traitements.

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